ÍNDICE DE CALIDAD DE SUEÑO

ENCUESTA1: SUEÑO

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Las siguientes preguntas hacen referencia a como ha dormido usted, normalmente durante el último mes. Intente ajustarse en sus respuestas de la manera mas exacta posible a lo ocurrido durante la mayor parte de los días y noches del último mes.

Nombre

Apellido

1.- Durante el último mes, ¿Cuál ha sido, normalmente, su hora de acostarse? APUNTE SU HORA HABITUAL DE ACOSTARSE

HORA DE ACOSTARSE

2.- ¿Cuánto tiempo habrá tardado en dormirse, normalmente, las noches del último mes?

De 0 a 15 minutos

De 16 a 30 minutos

De 31 a 60 minutos

Más de 60 minutos

3.- Durante el último mes, ¿a qué hora se ha levantado habitualmente, por la mañana? APUNTE SU HORA HABITUAL DE LEVANTARSE

4.- ¿Cuántas horas calcula que habrá dormido, verdaderamente, cada noche durante el último mes? (el tiempo puede ser diferente al que usted permanezca en la cama)

Mas de 7 horas

Entre 6 a 7 horas

Entre 5 a 6 horas

Menos de 5 horas

5.- Durante el último mes, cuantas veces ha tenido usted problemas para dormir a causa de no poder conciliar el sueño la primera media hora:

Ninguna vez en el último mes

Menos de una vez a la semana

Una o dos veces a la semana

Tres o mas veces a la semana

6.- Durante el último mes, cuantas veces ha tenido usted problemas para dormir a causa de despertarse durante la noche o de madrugada:

Ninguna vez en el último mes

Menos de una vez a la semana

Una o dos veces a la semana

Tres o mas veces a la semana

7.- Durante el último mes, cuantas veces ha tenido usted problemas para dormir a causa de tener que despertarse para ir al baño:

Ninguna vez en el último mes

Menos de una vez a la semana

Una o dos veces a la semana

Tres o mas veces a la semana

8.- Durante el último mes, cuantas veces ha tenido usted problemas para dormir a causa de no poder respirar bien:

Ninguna vez en el último mes

Menos de una vez a la semana

Una o dos veces a la semana

Tres o mas veces a la semana

9.- Durante el último mes, cuantas veces ha tenido usted problemas para dormir a causa de toser o roncar ruidosamente:

Ninguna vez en el último mes

Menos de una vez a la semana

Una o dos veces a la semana

Tres o mas veces a la semana

10.- Durante el último mes, cuantas veces ha tenido usted problemas para dormir a causa de sentir frío:

Ninguna vez en el último mes

Menos de una vez a la semana

Una o dos veces a la semana

Tres o mas veces a la semana

11.- Durante el último mes, cuantas veces ha tenido usted problemas para dormir a causa de sentir demasiado calor:

Ninguna vez en el último mes

Menos de una vez a la semana

Una o dos veces a la semana

Tres o mas veces a la semana

12.- Durante el último mes, cuantas veces ha tenido usted problemas para dormir a causa de tener pesadillas o “malos sueños”:

Ninguna vez en el último mes

Menos de una vez a la semana

Una o dos veces a la semana

Tres o mas veces a la semana

13.- Durante el último mes, cuantas veces ha tenido usted problemas para dormir a causa de sufrir dolores:

Ninguna vez en el último mes

Menos de una vez a la semana

Una o dos veces a la semana

Tres o mas veces a la semana

14.- Durante el último mes, usted problemas para dormir a causa de Otras razones, (por favor descríbalas a continuación)

¿Cuantas veces ha tenido usted este problemas?

Ninguna vez en el último mes

Menos de una vez a la semana

Una o dos veces a la semana

Tres o mas veces a la semana

15.- En relación a estas últimas razones descritas, cuantas veces ha tenido usted problemas para dormir a causa de ellas:

Ninguna vez en el último mes

Menos de una vez a la semana

Una o dos veces a la semana

Tres o mas veces a la semana

16.- Durante el último mes, ¿cómo valoraría en conjunto, la calidad de su sueño?

Bastante buena

Buena

Mala

Bastante mala

17.- Durante el último mes, ¿cuántas veces habrá tomado medicinas (por su cuenta o recetadas por el médico) para dormir?

Ninguna vez en el último mes

Menos de una vez a la semana

Una o dos veces a la semana

Tres o mas veces a la semana

18.- Durante el último mes, ¿cuántas veces ha sentido somnolencia mientras conducía, comía o desarrollaba alguna otra actividad?

Ninguna vez en el último mes

Menos de una vez a la semana

Una o dos veces a la semana

Tres o mas veces a la semana

19.- Durante el último mes, ¿ha representado para usted mucho problema el “tener ánimos” para realizar alguna de las actividades detalladas en la pregunta anterior?

Ningún problema

Solo un leve problema

Un problema

Un grave problema

20.- ¿Duerme usted solo o acompañado?

Solo

Con alguien en otra habitación

Con alguien en la misma habitación pero en otra cama

Con alguien en la misma cama

21.- POR FAVOR, SOLO CONTESTE A LAS SIGUIENTES PREGUNTAS EN EL CASO QUE DUERMA ACOMPAÑADO. Si usted tiene pareja o compañero de habitación pregúntele si durante el último mes ha tenido ronquidos ruidosos:

Ninguna vez en el último mes

Menos de una vez a la semana

Una o dos veces a la semana

Tres o mas veces a la semana

22.- POR FAVOR, SOLO CONTESTE A LAS SIGUIENTES PREGUNTAS EN EL CASO QUE DUERMA ACOMPAÑADO. Si usted tiene pareja o compañero de habitación pregúntele si durante el último mes ha tenido grandes pausas entre respiraciones mientras duerme:

Ninguna vez en el último mes

Menos de una vez a la semana

Una o dos veces a la semana

Tres o mas veces a la semana

23.- POR FAVOR, SOLO CONTESTE A LAS SIGUIENTES PREGUNTAS EN EL CASO QUE DUERMA ACOMPAÑADO. Si usted tiene pareja o compañero de habitación pregúntele si durante el último mes ha tenido sacudidas o espasmos de piernas mientras duerme:

Ninguna vez en el último mes

Menos de una vez a la semana

Una o dos veces a la semana

Tres o mas veces a la semana

24.- POR FAVOR, SOLO CONTESTE A LAS SIGUIENTES PREGUNTAS EN EL CASO QUE DUERMA ACOMPAÑADO. Si usted tiene pareja o compañero de habitación pregúntele si durante el último mes ha tenido episodios de desorientación o confusión mientras duerme:

Ninguna vez en el último mes

Menos de una vez a la semana

Una o dos veces a la semana

Tres o mas veces a la semana

25.- Otros inconvenientes mientras usted duerme (por favor descríbalos a continuación)

26.- En relación a esos inconvenientes, los ha tenido:

Ninguna vez en el último mes

Menos de una vez a la semana

Una o dos veces a la semana

Tres o mas veces a la semana

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